ทีเอ็มเอส  (TMS) รักษาอาการหลักของโรคออทิสติก (ASD) ได้แล้ว

ทีเอ็มเอส  (TMS) รักษาอาการหลักของโรคออทิสติก (ASD) ได้แล้ว

เมื่อเดือนพฤษภาคม ปี ค.ศ. 2024 ในวารสารการแพทย์เฮลิยอน มีบทความตีพิมพ์ฉบับล่าสุดเกี่ยวกับการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบ (systematic review) สำหรับการรักษาโรคออทิสติกด้วยเครื่องกระตุ้นคลื่นแม่เหล็กผ่านสมอง (Yuan, 2024) นี่เป็นอีกครั้งที่ TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) การกระตุ้นสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กได้รับข้อสรุปจากการทบทวนงานวิจัยว่า สามารถรักษาโดยช่วยให้อาการหลักของโรคออทิสติกดีขึ้นได้อย่างแน่นอน

การทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบนี้รวบรวมโดย Li-xia Yuan และคณะ จากมหาวิทยาลัยเจ๋อเจียง ประเทศจีน โดยทำการรวบรวมงานวิจัยจากทั่วโลกที่ตีพิมพ์ภายหลังปี ค.ศ. 2018 จนถึงกลางปี 2023 บรรจงคัดสรรได้งานวิจัยคุณภาพมากถึง 17 ฉบับ ในจำนวนนี้มีงานวิจัยคุณภาพที่มีกลุ่มตัวอย่างควบคุมแบบสุ่ม (RCT, Randomized Controlled Trial) มากถึง 7 ฉบับ  มากที่สุดเท่าที่เคยมีการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบในเรื่องนี้มาก่อน ในจำนวนนี้ 5 ฉบับใช้การกระตุ้นในโหมดเตต้าเบิร์ท (TBS) ที่เหลือใช้การกระตุ้นแบบ rTMS ด้วยความถี่ต่ำห้างานวิจัย ความถี่สูงหกงานวิจัย และความถี่ผสมต่ำและสูงอีกหนึ่งงานวิจัย ผู้วิจัยส่วนใหญ่เลือกใช้การกระตุ้นที่ตำแหน่งสมองด้านหน้า (DLPFC) ทั้งสองข้าง  แต่ก็มีตำแหน่ง อื่นๆที่ได้รับความสนใจมากขึ้น ได้แก่ ส่วนพาไรเอทอล (PL) ส่วนล่างพาไรเอทอล (IPL) และร่องเทมโพรอลส่วนหลังบน (pSTS) งานวิจัยหนึ่งในสามใช้วิธีการระบุตำแหน่งโดยการนำทางด้วยภาพเอ็มอาร์ไอ หลังจากได้รับการรักษาด้วย TMS แล้ว ผลลัพธ์การรักษาที่ดีขึ้นประจักษ์ชัดทั้งในเรื่องพฤติกรรมจำกัด พฤติกรรมซ้ำๆ ปัญหาการพูดและการเข้าสังคม

ต่อไปนี้เป็นบทสรุปจากการย่อยงานการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบชิ้นนี้  Yuan แบ่งการทบทวนออกเป็นหัวข้อต่างๆ มีใจความสำคัญดังต่อไปนี้

บทนำ

Yuan กล่าวว่า ออทิสติกเป็นโรคพัฒนาการทางสมองที่ซับซ้อน โดยมีการแสดงออกด้วยความบกพร่องทั้งการเข้าสังคม การสื่อสาร และพฤติกรรมที่จำกัด ความชุกของการเกิดโรคนี้สูงขึ้นตามลำดับ ปัจจุบันพบมีผู้ป่วยด้วยโรคออทิสติกประมาณร้อยละ 1 ของประชากรทั่วโลก ส่วนใหญ่พบในผู้ชายมากเกินกว่าร้อยละ 70 การรักษาผู้ป่วยออทิสติกโดยทั่วไปได้แก่ การบำบัดทางพฤติกรรมและการให้ยา พฤติกรรมบำบัดยังคงเป็นการรักษาที่ได้ผลดีที่สุด อย่างไรก็ตาม การรักษานี้ยังคงมีราคาแพงและใช้เวลายาวนาน ในขณะเดียวกัน ยังไม่ปรากฏว่ามีการใช้ยาที่สามารถรักษาอาการหลักของออทิสติกได้  ซึ่งหมายความว่า ประสิทธิภาพของยารักษาออทิสติกนั้น ยังคงจำกัดอยู่ที่การจัดการกับเพียงแค่อาการร่วมซึ่งมาพร้อมกับผลข้างเคียงยา และไม่สามารถยืนยันการเยียวยารักษาอาการหลักได้ (Lai 2014, Buescher 2014)

จากการที่ผู้ป่วยออทิสติกมีปัญหาเกี่ยวกับความสามารถในการเปลี่ยนแปลงการเชื่อมต่อเซลล์สมอง (synaptic plasticity) และมีความผิดปกติในสัดส่วนระหว่างการกระตุ้นและการยับยั้งของเซลล์สมอง  TMS  ในฐานะที่เป็นเครื่องช่วยทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์สมองและสามารถควบคุมกำกับการตื่นตัวของเปลือกสมองได้นั้น ศักยภาพของ TMS ที่ใช้ในงานวิจัยโรคออทิสติกจึงเกิดขึ้นอย่างแพร่หลายทั่วโลก เชื่อกันว่า  TMS เหนี่ยวนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างยาวนาน โดยอาศัยกลไกความสามารถในการเปลี่ยนแปลงของเซลล์สมองนั้นเอง (Ziemann 2008) บางคนตั้งข้อสันนิษฐานว่า  TMS อาจช่วยให้ความสามารถในการเข้าสังคมและสติปัญญาคืนสู่ปกติโดยการสร้างความเสถียรให้กับการเปลี่ยนแปลงของเซลล์สมองที่ผิดปกติไป (Desarkar 2015) ยิ่งกว่านั้น ก่อนหน้านี้ มีการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) 2 ฉบับ พบว่า TMS สามารถทำให้อาการหลักของออทิสติกดีขึ้นได้ ฉบับหนึ่งทำการทบทวนงานวิจัยและวิเคราะห์อภิมานจำนวน 23 งานวิจัยที่มีการใช้ TMS รักษาโรคออทิสติก พบว่า TMS มี ประสิทธิภาพปานกลางอย่างมีนัยสำคัญต่อพฤติกรรมซ้ำ การเข้าสังคมและการทำงานสติปัญญาชั้นสูงของสมอง (Barahona-Correa  2018) อีกฉบับหนึ่งศึกษาด้วยการวิเคราะห์อภิมานจาก 12 งานวิจัย พบว่า TMS ช่วยให้อาการดีขึ้นทั้งในด้านปัญหาการเข้าสังคม พฤติกรรมจำกัดซ้ำๆและสติปัญญาชั้นสูงของสมองในกลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่นที่เป็นออทิสติกและมีระดับสติปัญญาวัดได้เกินกว่า 65 (Smith 2022) เหล่านี้ล้วนเป็นผลการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบที่ยืนยันถึงศักยภาพของ TMS ในการรักษาโรคออทิสติก ที่สำคัญ เมื่อไม่นานมานี้ ยังมีการยืนยันว่า  TMS เป็นการรักษาแบบไม่รุกราน (หมายถึงไม่มีการกรีด ทิ่ม แทง) ปลอดภัยและทนการรักษาได้ดีสำหรับผู้ป่วยออทิสติกแม้แต่ในกลุ่มเด็กเล็ก (Oberman 2015) ยิ่งกว่านั้น อัตราการเกิดผลแทรกซ้อนจากการรักษาด้วย TMS พบเพียงร้อยละ 25 ในกลุ่มออทิสติก ซึ่งได้แก่อาการปวดศีรษะ รู้สึกไม่สบายบนใบหน้า อยู่ไม่นิ่ง เจ็บเล็กน้อยตรงตำแหน่งที่กระตุ้น และเวียนศีรษะ (Huashuang 2022)

มีการทบทวนงานวิจัยจำนวนมากตีพิมพ์เกี่ยวกับการรักษาออทิสติกด้วย TMS  คาซาโนว่าทบทวนการเปลี่ยนแปลงในผลลัพธ์ด้านพฤติกรรมจากงานวิจัยที่ใช้ TMS รักษาออทิสติกก่อนหน้าปี ค.ศ. 2015 (Casanova 2015) โอเบอร์แมนมุ่งประเด็นการนำ TMS ไปใช้ในออทิสติกทั้งในแง่เครื่องมือการวิจัยและการรักษา (Oberman 2015) หวาจวงดำเนินการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบและทำการวิเคราะห์อภิมานกับงานวิจัย 11 ชิ้นที่มีมาก่อนหน้าปี 2020 เพื่อทำความเข้าใจเกี่ยวกับความปลอดภัยและความทนทานต่อการรักษาออทิสติกด้วย TMS  (Huashuang 2022) และในปี 2020 คาซาโนว่าทบทวนเรื่องประสาทพยาธิวิทยาของ TMS ในการรักษาออทิสติกในประเด็นการเสียสมดุลในการยับยั้งของเปลือกสมองที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของคลื่นสมองความถี่ย่านแกมม่า ซึ่งตรวจจับได้ด้วยสัญญาณคลื่นไฟฟ้าของสมอง (EEG) โดยเชื่อมสัมพันธ์กับผลลัพธ์การรักษาทางคลินิก (Casanova 2020) ในปี 2022 สมิทธ์ทำการทบทวนใหม่โดยใช้ข้อจำกัดเกี่ยวกับความถี่ ระดับสติปัญญา และตำแหน่งการกระตุ้น ทำการศึกษางานวิจัย 12 งานที่ใช้ TMS ความถี่ต่ำหรือ TBS ในการรักษาออทิสติกที่มีความสามารถสูง โดยเจาะจงตำแหน่ง DLPFC ด้านซ้ายตั้งแต่ปี 2009 ถึง 2021 (Smith 2022) และในปี 2018 บาราโฮนา-คอเรีย ทำการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบครอบคลุมประเด็นการออกแบบงานวิจัย เครื่องมือ TMS ผู้ป่วยที่เข้าร่วมงานวิจัย ตำแหน่งการกระตุ้น พารามิเตอร์การกระตุ้น และการวัดผลลัพธ์การรักษา (Barahona-Correa 2018) อย่างไรก็ตาม ตั้งแต่บัดนั้นเป็นต้นมา ยังไม่มีการอัปเดทการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบในสารบบนี้อีกเลย

ประวัติศาสตร์การใช้ TMS กับออทิสติกเริ่มมาตั้งแต่ปี 2005 ทีโอเร็ตเริ่มนำเอา TMS มาใช้เป็นเครื่องมือสำรวจในงานวิจัยเกี่ยวกับออทิสติก (Théoret 2005) และในปี 2009 ซ็อกฮัดเซขยับไปอีกก้าวโดยทดลองใช้ TMS เป็นวิธีการรักษาโดยตรง (Sokhadze 2009) อย่างไรก็ตาม แนวโน้มการใช้ TMS เพื่อการรักษาออทิสติกเริ่มพัฒนาอย่างเด่นชัดหลังปี 2018 ทั้งในด้านรูปแบบการกระตุ้น การเลือกตำแหน่งสมองที่เหมาะสม และวิธีระบุตำแหน่งที่แม่นยำมากขึ้น เช่น บริเวณจุดตัดขมับ-ข้างกระหม่อม (TPJ), ร่องสมองขมับส่วนบนด้านหลัง (pSTS), และกลีบข้างล่าง (IPL) เริ่มถูกพิจารณาเป็นเป้าหมายใหม่ในการกระตุ้น (Yang 2019, Assadi 2020, Ni 2022) นอกจากนี้ รูปแบบการกระตุ้นแบบเตต้าเบิร์ท (Theta Burst) ทั้งแบบต่อเนื่อง (cTBS) และแบบเป็นช่วง (iTBS) ก็ได้รับความนิยมมากขึ้นด้วย  และในขณะเดียวกัน คุณภาพของงานวิจัยก็พัฒนาขึ้นอย่างเห็นได้ชัด เช่น การออกแบบให้เป็นการทดลองแบบสุ่มโดยมีกลุ่มควบคุม (RCTs) จำนวนผู้เข้าร่วมที่เพิ่มขึ้น และการคัดกรองผู้ป่วยอย่างเป็นระบบมากขึ้น ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ช่วยเพิ่มความน่าเชื่อถือของผลการวิจัย

การทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบของ Yuan ในครั้งนี้ เน้นการใช้ TMS ในผู้ที่มีภาวะออทิสติก ระหว่างปี 20182023 โดยศึกษาคุณลักษณะ, พารามิเตอร์จำเพาะของ TMS, ตำแหน่งการกระตุ้น, เทคนิคการหาตำแหน่งกระตุ้น, ผลลัพธ์พฤติกรรมด้านต่างๆ และการเปลี่ยนแปลงของตัวชี้วัดชีวภาพจากภาพสมอง ทั้งหมดนี้อ้างอิงแนวทางการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบจาก PRISMA2020 (Page 2021) ทั้งนี้เพื่อให้เข้าใจความก้าวหน้าและอุปสรรคต่างๆ ในการใช้เทคโนโลยีนี้เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ที่มีภาวะออทิสติกในอนาคต

ผลการศึกษา

1. ลักษณะทั่วไปของงานวิจัยที่ใช้ TMS ในการรักษาออทิสติก

ภาพรวมของงานวิจัยทั้งหมด 17 ฉบับที่ดำเนินการระหว่างปี 2018 ถึง 2023 มีการใช้เทคนิค TMS เป็นแนวทางในการรักษาภาวะออทิสติก โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับชนิดของโรคออทิสติก, ประเภทของการศึกษา, จำนวนผู้เข้าร่วม, อายุ และระดับเชาวน์ปัญญา (IQ)  ในบรรดาการศึกษาเหล่านี้ 4 ฉบับมุ่งเน้นไปที่ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญา (Intellectual Disability: ID) อีก 4 ฉบับมุ่งเน้นไปที่กลุ่มที่มี ID อีก 1 ฉบับรวมผู้ป่วยที่มี IQ มากกว่า 50 ที่เหลือไม่ได้ระบุระดับ IQ ของกลุ่มตัวอย่างอย่างชัดเจน

นอกจากนี้ กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่เป็นเพศชาย โดยมีเพียงการศึกษาฉบับเดียวเท่านั้นที่มีเพศหญิงอยู่ด้วย 5 คน (Casanova 2020)  ช่วงอายุของผู้เข้าร่วมการศึกษาอยู่ระหว่าง 2 ถึง 30 ปี (Gao 2021, Ni 2023)

ในจำนวนบทความที่ถูกรวบรวม 17 ฉบับ มี 7 ฉบับเป็นการศึกษาแบบทดลองสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) อีก 10 ฉบับเป็นการศึกษาแบบเปิด (open-label)

อย่างไรก็ตาม หลายการศึกษายังมีความเสี่ยงต่ออคติในระดับปานกลางถึงสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้านการสุ่มตัวอย่างและการปิดบังข้อมูลของผู้เข้าร่วมและผู้ประเมินผลการรักษา มีการศึกษาเพียง 2 ฉบับเท่านั้นที่เป็นแบบสุ่มและปิดบังทั้งสองฝ่าย (double-blind) ซึ่งอาจส่งผลต่อความแม่นยำของผลลัพธ์การรักษา

2. รายละเอียดพารามิเตอร์ของการรักษาออทิสติกด้วย TMS

Yuan พบว่า จากงานวิจัยทั้ง 17 ฉบับ มีความหลากหลายของความถี่การใช้ TMS ในการรักษาออทิสติก โดย 7 ฉบับกระตุ้น TMS สัปดาห์ละ 5 ครั้ง ซึ่งเป็นความถี่ที่พบบ่อยที่สุด   ฉบับอื่น ๆ ใช้ความถี่ 3 ครั้ง/สัปดาห์ (1 ฉบับ), 2 ครั้ง/สัปดาห์ (4 ฉบับ), หรือ 1 ครั้ง/สัปดาห์ (2 ฉบับ)   ระยะเวลาของการรักษาก็แตกต่างกันอย่างมาก ตั้งแต่ 1 สัปดาห์ไปจนถึง 18 สัปดาห์  บางฉบับไม่ได้รายงานจำนวนครั้งและระยะเวลาของการรักษาเลยด้วยซ้ำ (Noda 2023)

สำหรับรูปแบบหรือโหมด TMS ที่ใช้มากที่สุด ได้แก่ rTMS (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) ซึ่งนำไปใช้ในการศึกษา 12 ฉบับ และ iTBS (Intermittent Theta Burst Stimulation) มีการใช้ในบางฉบับ ซึ่งเชื่อว่าช่วยเพิ่มการกระตุ้นของเปลือกสมองและส่งเสริมการเปลี่ยนแปลงของสมองแบบยาวนาน

สำหรับ rTMS ทราบกันดีว่า rTMS ความถี่ต่ำ (<1Hz) ถือว่ามีผลยับยั้งการทำงานของสมอง ส่วนความถี่สูง (5Hz) มีผลให้เกิดการกระตุ้น พบว่าการศึกษา 5 ฉบับใช้ rTMS ที่ความถี่ 1Hz (ต่ำ) ส่วนความถี่สูงที่พบคือ 10Hz, 15Hz และ 20Hz  มีการศึกษาฉบับเดียวที่ใช้ความถี่ต่ำและสูงร่วมกัน เพื่อศึกษาผลกระทบต่ออาการออทิสติก และปัญหาการนอนหลับที่ถือเป็นอาการร่วม (Gao 2021)

3. ตำแหน่งในการกระตุ้นและวิธีระบุตำแหน่ง

สำหรับเครื่องมือและวิธีการที่ใช้ในการกำหนดตำแหน่งสำหรับการกระตุ้นด้วย TMS   อุปกรณ์ที่ใช้ ได้แก่ หมวก EEG, หมวกว่ายน้ำ และระบบนำทางจากภาพ MRI แบบ 3 มิติ (Neuronavigation) Yuan พบว่า มากกว่าครึ่งของการศึกษาใช้หมวก EEG ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย

Yuan พบว่า บริเวณสมองที่ถูกกระตุ้นมากที่สุดคือ สมองส่วนหน้า-ข้าง-บน (DLPFC, dorsolateral prefrontal cortex) โดยมีการศึกษา 10 ฉบับกระตุ้นตำแหน่ง DLPFC ในจำนวนนี้ 6 ฉบับกระตุ้นทั้งสองข้าง (ซ้ายและขวา) ส่วน Gwynette et al. กระตุ้นเฉพาะด้านซ้าย และ Abujadi et al. กระตุ้นเฉพาะด้านขวา (Abujadi 2018, Gwynette 2020) นอกจากนี้ การศึกษาบางฉบับสลับตำแหน่งการกระตุ้นระหว่างซ้ายและขวา และยังมีการศึกษา 7 ฉบับไม่ได้ระบุพิกัดตำแหน่งการกระตุ้นอย่างชัดเจน

4.ผลของการรักษาด้วย TMS ต่ออาการหลักด้านต่างๆ

Yuan สรุปว่า มีการใช้เครื่องมือประเมินพฤติกรรมและหาค่าคะแนนก่อน-หลังการรักษามากถึง 21 แบบ เช่น RBS-R, ABC, ATEC, SRS-2 เป็นต้น

สำหรับการประเมินจากค่าคะแนนในด้านพฤติกรรมซ้ำ ๆ และพฤติกรรมแบบจำกัด  พบว่าการศึกษา 8 ฉบับรายงานว่าพฤติกรรมซ้ำๆ ดีขึ้นหลังการรักษา โดย  RBS-R (Repetitive Behavior Scale-Revised) เป็นเครื่องมือวัดหลัก มีค่าคะแนนที่ลดมากที่สุดคือ 35 คะแนน (Gwynette 2020) และที่ลดน้อยที่สุดคือ 7.9 คะแนน (Ni 2021) ในจำนวนนี้ การศึกษา 3 ฉบับประเมินพฤติกรรมแบบจำกัด โดย Casanova et al. พบว่าคะแนนลดลงจาก 5.53 เหลือ 3.26 (Casanova 2020)  Sokhadze et al. รายงานว่าลดจาก 5.71 เหลือ 2.73 (Sokhadse 2018) ส่วน Ni et al. ไม่พบการเปลี่ยนแปลงเมื่อกระตุ้นที่ตำแหน่ง pSTS (Ni 2022)

สำหรับการเปลี่ยนแปลงด้านภาษาและพฤติกรรมทางสังคม มีการศึกษา 10 ฉบับประเมินผลด้านภาษาและสังคม ในจำนวนนี้  6 ฉบับระบุว่าดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ Ni et al. พบว่าคะแนนแย่ลงเมื่อเริ่มจากการรักษาแบบหลอกก่อน (Ni 2022)

5. ผลของการรักษาด้วย TMS ต่อการเปลี่ยนแปลงของตัวชี้วัดชีวภาพจากภาพสมอง (Neuroimaging Biomarkers)

สำหรับการเปลี่ยนแปลงของตัวขี้วัดชีวภาพจากภาพสมอง (biomarker) ซึ่งรวมถึงคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) ก่อนและหลังการรักษา กังและเพื่อนรายงานว่าคลื่นอัลฟาเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนในสมองหลายส่วนหลังการกระตุ้นตำแหน่ง DLPFC 18 ครั้ง (Kang 2019) คาซาโนว่าพบว่าการกระตุ้นช่วยลดคลื่นแกมมาที่ไม่เหมาะสม (Casanova 2020) เจียงรายงานว่า  TMS ช่วยลดความผันผวนสูงในสมองบริเวณด้านหน้า-ด้านข้างบน (frontal-parietal) และด้านหน้า-ดานหลัง (frontal-occipital) ซึ่งเกี่ยวข้องกับอาการออทิสติก (Jiang 2022) หยางและเพื่อนพบว่าเครือข่ายการเชื่อมต่อในสมองที่บกพร่องดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วงคลื่นเดลต้า เตต้า และอัลฟา (Yang 2023)

การอภิปรายผล

จากการทบทวนอย่างเป็นระบบของงานวิจัยที่ใช้เทคนิค TMS ในการรักษาผู้ที่มีภาวะออทิสติกตั้งแต่ปี 2018 Yuan พบว่า งานวิจัยส่วนใหญ่ยังมีความเสี่ยงต่ออคติในระดับปานกลางถึงสูง รูปแบบหรือโหมดการกระตุ้นที่ใช้กันมากยังคงเป็น rTMS และ TBS ตำแหน่งที่นิยมกระตุ้นมากที่สุดคือ DLPFC รองลงมาคือ PL, IPL, และ pSTS  เครื่องมือกำหนดตำแหน่งที่ใช้กันบ่อยที่สุดคือ หมวก EEG รองลงมาคือ ระบบนำทางด้วยภาพ MRI (neuronavigation) และ หมวกว่ายน้ำ มีรายงานการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้นในอาการหลักของออทิสติกหลังการรักษาด้วย TMS อย่างชัดเจน ส่วนตัวชี้วัดชีวภาพที่ใช้ในการวัดผลการรักษาส่วนใหญ่ยังคงจำกัดอยู่ที่ EEG

       1. ลักษณะของกลุ่มตัวอย่าง

แม้ว่าจะมีข้อถกเถียงว่าออทิสติกควรจัดว่าเป็นโรคหรือบุคลิกพิเศษของบุคคล แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่าออทิสติกก่อให้เกิดปัญหาสาธารณสุขทั่วโลก ความซับซ้อนของโรค อาการโรคที่เป็นระยะยาวนาน และการขาดการรักษาที่มีประสิทธิภาพ ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว (Lord 2020) ดังนั้น การพัฒนาแนวทางที่ช่วยส่งเสริมสุขภาวะของโรคออทิสติก (เช่นการใช้ TMS ) จึงมีความสำคัญยิ่ง

ผู้เข้าร่วมที่ไม่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญา (high-functioning ASD) มักเป็นกลุ่มที่ได้รับการศึกษา เนื่องจากสามารถเข้าร่วมกิจกรรมวิจัยที่ซับซ้อนได้ เช่น การทำ MRI หรือการใช้เครื่อง TMS อย่างไรก็ตาม นิยามของ ไม่มี ID หรือ มี ID ยังไม่ชัดเจนและไม่สอดคล้องกันในงานวิจัยแต่ละฉบับ (บางงานใช้เกณฑ์ IQ > 50, 70, หรือ 80)

       2. โหมดและพารามิเตอร์ของ TMS

แม้ว่าโหมดการกระตุ้นจะมีความหลากหลาย แต่พารามิเตอร์ที่ใช้ยังไม่สอดคล้องกัน วิธีการวัดความแรงที่เหมาะสมในการกระตุ้นการเคลื่อนไหวขณะหยุดนิ่ง (resting motor threshold, RMT) ยังต่างกันในโหมด iTBS และบางครั้งไม่สามารถวัดได้เนื่องจากผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ หยางพบว่า ในห้องปฏิบัติการ ค่า RMT ในเด็กส่วนใหญ่วัดได้อยู่ที่ร้อยละ 40-50 หยางจึงเสนอให้กำหนดค่ากระตุ้นไว้ที่ร้อยละ 50 ของเครื่อง โดยไม่ต้องวัด RMT เป็นรายบุคคล (Yang 2019)

ระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสมยังไม่มีรูปแบบที่ชัดเจน เช่น ความถี่สัปดาห์ละ 1 ครั้งนาน 18 สัปดาห์ให้ผลดีในการศึกษาบางฉบับ (Casanova 2020, Sokhadse 2018 )  มีการศึกษาฉบับหนึ่ง ทำสัปดาห์ละ 5 ครั้งเพียง 2 สัปดาห์ พบผลการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้นทั้งในอาการหลักและปัญหาการนอนหลับ (Gao 2021)  หยางรายงานการลดลงอย่างชัดเจนของอาการทางด้านภาษาและการเข้าสังคมหลังติดตามอาการ 6 สัปดาห์ภายหลังการรักษาคอร์สที่สอง (Yang 2019) ระยะเวลาโดยรวมของคอร์สการรักษาก็มีส่วนสำคัญต่อผลการรักษา ซกฮัดเซค้นพบว่า ระยะเวลาโดยรวมของการรักษา เช่น 12-18 สัปดาห์ มีผลชัดเจนต่อการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรมและคลื่นสมอง ERP มากกว่าจะเป็นจากความถี่ของการรักษา (Sokhadse 2018)  จากการศึกษาเหล่านี้ สำหรับโรคออทิสติก ยังหาความสัมพันธ์ที่ชัดเจนไม่ได้ระหว่างผลการรักษากับความถี่การรักษาและระยะเวลาโดยรวมของการรักษา จึงจำเป็นต้องวางแผนการรักษาเฉพาะบุคคลให้เหมาะสมกับแต่ละกรณีไป

อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อโต้แย้งในกลไกพื้นฐานของโรคออทิสติกว่าสมอง ตื่นตัวเกิน หรือ ชะลอเกิน ซึ่งเกี่ยวข้องกับสมดุลของสารสื่อประสาทที่ไปออกฤทธิ์ในแบบกระตุ้น (Glutamate) หรือยับยั้ง (GABA)
จวบจนปัจจุบัน ยังไม่มีข้อสรุปที่เป็นหลักฐานชัดเจนว่า ควรกระตุ้นหรือยับยั้งสมองส่วนใด และควรใช้รูปแบบการกระตุ้นแบบไหนจึงจะเหมาะสมที่สุด

       3. วิธีการระบุตำแหน่งในการกระตุ้น

สำหรับวิธีการระบุตำแหน่งที่แม่นยำนั้น การใช้ กฎ 5 ซม. ในการหาตำแหน่ง DLPFC พบว่ามีความคลาดเคลื่อนสูงถึง 1 ใน 3 ของผู้ป่วย [48] แม้จะง่ายและประหยัด แต่ความแม่นยำต่ำ อย่างไรก็ตาม แม้จะมีข้อจำกัดเรื่องความแม่นยำ กฎ 5 ซม ยังคงใช้งานกันด้วยเพราะการใช้งานง่าย ผู้ป่วยให้ความร่วมมือได้ดี  และราคาถูก และปัจจุบันยังพบว่า มีแนวทางใหม่ในการระบุตำแหน่งโดยใช้ fMRI เพื่อหาความเชื่อมโยงเชิงหน้าที่ (functional connectivity) ระหว่างสมองส่วนลึกกับบริเวณพื้นผิว เพื่อกำหนดตำแหน่งที่เหมาะสมในการกระตุ้น TMS อย่างเฉพาะเจาะจง (Cole 2022, Cole 2020)

        4. บริเวณสมองที่ใช้ในการกระตุ้น

การศึกษาส่วนใหญ่มุ่งเน้นตำแหน่งการกระตุ้นไปที่ DLPFC ซึ่งเกี่ยวข้องกับความจำ, การเข้าสังคม, และการควบคุมอารมณ์ อีกตำแหน่งหนึ่งที่สนใจกันมากขึ้นคือ IPL ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ default mode network ซึ่งเกี่ยวข้องกับความสามารถในการเข้าใจความคิดของผู้อื่น (Theory of Mind) ซึ่งพบว่ามีความบกพร่องในโรคออทิสติก

ในแถลงการณ์ล่าสุดว่าด้วยการรักษาโรคออทิสติกด้วย TMS  โดย rTMS in Autism Consensus Group (Cole 2019) มีข้อเสนอว่าบริเวณที่ควรกระตุ้น ได้แก่ (1)สมองส่วนขมับล่างขวา (IFG) เพื่อช่วยปรับปรุงพฤติกรรมทางสังคมและการสื่อสาร (2)จุดเชื่อมขมับ-ข้างกระหม่อม (TPJ/pSTS) เพื่อส่งเสริมความเข้าใจทางสังคม การรู้จักตัวตน และสมาธิ (3)สมองส่วนหน้าบนซ้าย (DLPFC) สำหรับอาการซึมเศร้าและการบกพร่องทางสติปัญญาชั้นสูง

บทสรุป

Yuan แสดงให้เห็นจากบทความนี้ว่า งานวิจัยเกี่ยวกับการใช้ TMS รักษาภาวะออทิสติกระหว่างปี 2018-2023 มีความหลากหลายในด้านคุณภาพการศึกษา พื้นที่สมองที่กระตุ้น และพารามิเตอร์การรักษา  อย่างไรก็ตาม โดยรวมแล้ว TMS แสดงแนวโน้มเชิงบวก โดยเฉพาะในการลดพฤติกรรมซ้ำ ๆ และเพิ่มความสามารถด้านภาษาและสังคม และเพื่อยืนยันประสิทธิภาพของ TMS อย่างชัดเจนยิ่งขึ้น งานวิจัยในอนาคตควรใช้การทดลองแบบสุ่ม ปิดบังสองฝ่าย และมีกลุ่มควบคุม (randomized double-blind sham-controlled trials) อีกทั้งยังควรรวมการประเมินตัวชี้วัดชีวภาพ (biomarkers) ร่วมกับการประเมินทางพฤติกรรม เพื่อให้เข้าใจกลไกและประสิทธิภาพของการรักษาอย่างครอบคลุม

ด้านล่างนี้คือ ตารางใหม่ที่ออกแบบขึ้นโดยผสานข้อมูลจาก ตารางที่ 2 และ 3 จากบทความต้นฉบับของ Yuan  ให้มีความกระชับ เข้าใจง่าย ตามหัวข้อต่อไปนี้: 

• literature (ชื่อผู้วิจัย/ปี)
• treatment course/frequency (ระยะเวลา/ความถี่ในการรักษา)
• pattern (รูปแบบ TMS ที่ใช้ เช่น rTMS, iTBS)
• frequency (ความถี่ในการกระตุ้น เช่น 1Hz, 10Hz)
• pulses each time (จำนวนคลื่นต่อครั้ง)
• stimulating brain regions (บริเวณสมองที่กระตุ้น)

ตารางสรุปการใช้ TMS รักษา ASD (คัดจากบทความปี 2024)